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重庆大学附属肿瘤医院胸部肿瘤中心
主任江跃全 医师刘显平
近些年来，随着人们健康意识的加强，胸部CT检查的普及，早期肺癌的发现越来越多。同时，科学技术的进步和发展使得为每位肿瘤患者行基因检测成为可能。那么，“得了肺癌，需要做基因检测吗？”
基因检测的作用？
目前，肿瘤基因检测的应用范围有：
预测：通过遗传易感基因检测，预估患相应肿瘤的遗传学风险。目前已有多种与遗传性肿瘤相关的易感基因检测应用于临床。
确诊：即通过基因检测技术检测疾病易感基因是否发生致病突变，从而能确诊是哪一种疾病。这类疾病包括多种遗传性肿瘤。
治疗：在靶向药物的治疗方面，患者行靶向药物治疗前的基因“筛查”，确定患者是否适合靶向治疗。在制订肿瘤患者个体化用药方案方面，化疗药物敏感基因检测可以从基因水平为患者提供参考，帮助患者选择最佳化疗药物。
基因和肺癌有什么关系？
科学研究发现，每个人从出生到死亡，体内的细胞一直在变化。感染、饮食、环境、衰老均可能导致DNA损伤，引起突变。突变累积，特别是与肺癌有关的基因发生突变后，肺或支气管上皮细胞就会发生质变，恶化成为肿瘤细胞。因此，肺癌从根本原因上说是基因突变累积造成的。
肺癌的发生与“驱动基因”密切相关。驱动基因概念于2002年由Weinstein首先提出，他指出肿瘤细胞的生成及维持其恶性生物学表型依赖于某个或某些活化癌基因，也称为癌基因成瘾或癌基因依赖。
为什么要做基因检测？
从基因层面认识肺癌后，肺癌的临床治疗发生了巨大的改变。靶向治疗、免疫治疗等新疗法的出现，极大改善了肺癌患者的生存时间，提高了患者的生活质量。这些疗法的临床应用，需要通过基因检测科学地预测用药效果以及副作用。
科学研究发现，肺癌驱动基因在肿瘤的发生、维持和发展方面起到了主导作用；驱动基因的主导作用越强，靶向治疗的效果就越好。肺癌精准诊疗的快速发展，与驱动基因的研究进程密不可分，医生会建议患者根据驱动基因进行治疗。通过基因检测可发现肺癌患者携带的特定驱动基因，可以为临床医生提供更多、更精准的诊断和治疗的信息，有助于患者的个体化治疗，提高疗效的同时，降低毒副作用。因此，肺癌患者做基因检测十分必要。
使用肺癌肿瘤组织行基因检测是金标准，准确性和敏感性均较高，但很多复发转移患者可能无法获得肿瘤组织，也可以考虑外周血、胸腔、腹腔、心包腔积液等液体样本进行检测，随着基因检测技术的不断优化，这类样本也具有很高的敏感性和可靠性，并且，除了指导用药，还可实现病情的动态监测，是组织检测的有效补充。
肺癌患者有哪些驱动基因突变？
根据组织病理学特点不同，肺癌可分为非小细胞肺癌和小细胞肺癌，其中非小细胞肺癌约占所有肺癌的80%-85%，非小细胞肺癌有9大公认的驱动基因。
1、EGFR突变是非小细胞肺癌最早发现同时也是最常见的驱动基因突变，在东亚（包含中国）患者中其发生率约为50%，在腺癌患者和女性患者中更加常见。
2、ALK基因融合在非小细胞肺癌中的发生率约为7%，EML 4是最常见的ALK融合伴侣，占ALK 重排的90%-95%。
3、ROS1融合基因在非小细胞肺癌中的发生率约为2%，重排位点主要发生在32号-36号外显子。
4、BRAF突变的发生率约为2%-4%，携带此突变的患者脑转移发生率高，共突变发生率高，暂无确定的靶向治疗方案，并且患者预后通常较差。
5、KRAS是非小细胞肺癌的一个重要驱动基因，10.1%的东亚患者携带这一突变，这一类患者使用EGFR-TKI疗效不佳，预后较差。
6、NTRK基因在肺癌患者中的发生率较低（<1%-5%），但针对此类突变的靶向药物治疗效果良好。
7、MET 14号外显子跳跃突变在肺腺癌中的发生率约为3%，是重要的原发致癌驱动基因变异，此外MET扩增在非小细胞肺癌中的发生率为3%-7%。
8、HER2突变在非小细胞肺癌中的发生率约为2%-4%。
9、RET融合基因在NSCLC中的发生率约为2%。
因此做肺癌基因检测时，至少要包括上述9种驱动基因的检测，不过现在正规的基因检测机构或有相应资质的医院均能完成此类要求的检测。此外，随着对肺癌基因相关研究的深入，在患者经济情况允许的前提下，还可以做包含更多基因（通常是200-500个）的大Panel检测，能够提供更多有助于治疗的相关信息。
哪些肺癌患者有必要进行基因检测？
肺癌分为小细胞肺癌和非小细胞肺癌，非小细胞癌又分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌和大细胞癌，其中腺癌占主导地位，其次是鳞癌，而小细胞癌不到15%。
一般来说小细胞肺癌的突变类型很不同，目前极少适用靶向药物，所以基因检测的意义不大。而非小细胞肺癌（腺癌、鳞癌、大细胞神经内分泌癌）的I期、II期、III期一般建议进行常见基因检测，例如EGFR及ALK 等，以备将来肿瘤复发时指导治疗。同时，肺腺癌的国内外治疗指南里面都强调了要做基因检测。
对肺鳞癌来说，如果是活检小标本，不吸烟女性的肺鳞癌主张做基因检测，如果是吸烟的男性鳞癌，则指南不推荐做基因检测。当然，对于中晚期且有明显分子靶点的患者，可以根据患者自身情况及经济情况等选择靶向药物进行治疗。
