【世界骨质疏松日】骨质疏松症从肝脾肾论治
2022-10-20
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◎ 陕西省西安市第五医院 王素芝 宋欣丽


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      骨质疏松症是由多种因素所致的全身骨量减少、骨组织的微结构破环、骨骼的脆性增加和容易发生骨折为主要特征的一种代谢性骨骼疾病。骨质疏松症可分为原发性及继发性两大类:原发性骨质疏松症,病因不明,主要包括绝经后、老年性或退行性骨质硫松症和特发性骨质疏松症。继发性骨质疏松症,病因较多,如多种慢性病 ( 肾衰竭、钙吸收不良综合征 ) 和各种药物 ( 长期应用高盐饮食及抗病药、含铝的抗酸剂、长期应用糖皮质激等 ) 所致的骨质疏松症。总之,已确定为多种因素综合作用的结果,其发生和发展很大程度上取决于遗传因素,后天环境因的影响 ( 占 20% -30% )。

      中医经典医籍中无“骨质疏松”这一病名,根据其病因病机和临床表现,它与中医学中的,“骨枯”“骨极”、“骨痹”、“骨痿”和“骨蚀”等极为相似,其中定性、定位较明确的当属“骨痿”。

      证见:腰脊不能伸举 (驼背 ),下肢痿弱,《素问 • 痿论》说:“肾主身之骨髓………肾气热,则腰脊不举、骨枯而髓减”,又说“有运行劳倦,逢大热而渴,渴则阳气内伐,内伐则热含于肾。肾者水脏也,今水不胜火,则骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿”。故《下经》日:“骨痿者生于大热也。此温热成痿,令人骨乏无力。故治痿独取阳明”。这是在《内经》的基础上提出了骨痿是水不胜火,骨枯髓虚,湿热成痿”。《张氏医通》又提出:“骨痿不能起于床者,用金刚丸治疗”。

      以上阐述了骨痿的临床表现有腰脊不举 ( 驼背 ),足不任身 ( 肢体无力 )。病机为骨髓失充,病位在肾,是因肾阴虚生内热 ( 肾气热 ) 而导致,提示治疗宜从肾着手。

     《金匮要略中风历节病》载 :“味酸则伤筋,筋伤则缓,名日泄;咸则伤骨,骨伤则痿,名曰枯”。以过食酸咸之味损伤肝肾之语,提示骨痿的病因病机病位与肝肾相关。从而还可以看出,古典医籍文献未把骨痿从痹病中分开,与西医把骨质疏松症也列入风湿病范畴的思路是一致的。

      现代中医研究骨质疏松 ( 骨痿 ) 症,几乎都是从肾人手,并取得了一定的成就。


      1 病因病机


      骨质疏松症 ( 骨痿 ) 病因病机主要在肝、脾、肾亏虚,气虚血瘀。湿邪凝聚或 湿热内蕴,骨失所养经脉运行不畅所致。

      1.1 肝肾亏虚 先天禀赋不足或后天失养,加之年老体衰,脏腑脆弱,肾阳亏 虚,寒邪凝滞,经脉痹阻。肾虚日久不能主骨生髓,骨失髓养。肝藏血,肾藏精,肝肾阴虚,精血不能濡养筋骨。是导致本病的主要因素。

      1.2 脾失健运 后天调养失调,脾运失职,化源匮乏,无以生髓养骨。

      1.3 气虚血瘀 肾气不足,脾气虚弱,气虚则无力推动血液的运行,淤血痹阻,阻滞脉络,骨失所养,发为骨痿。

      1.4 湿邪凝聚或湿热内蕴 久居湿地,湿邪凝聚或湿热内蕴,浸淫肢体筋脉,气血阻滞,筋骨失养,日久而致骨痿。由此可见,骨痿之病因病机为本虚标实,本虚为主,并非纯属于虚,不可忽视湿邪和瘀血的一面,但是在正虚的基础上产生的,有着不可分割的关联性。


      2 辨证论治


      本病病变在肝、脾、肾,性质属虚证,病理以肾虚,精血不足为主。但不是光属虚证也兼有血瘀,湿邪凝聚,湿热内蕴。临床分型以肝肾两虚为主,兼有阴虚火旺,气虚血瘀、脾肾阳虚等症。治疗以滋补肝肾、温阳健脾为主。

      主要证型:肝肾两虚:起病缓慢,腰背部疼痛或驼背,或骨折,或骨痛,足跟痛。或腰膝酸软,不能久立。或肢体麻木,筋脉拘急,或筋惕内瞤,头晕目眩、耳鸣、目干畏光、视物不清。舌质红,白苔或少苔,脉弦细或细数。

      分析:“肾者,主蛰封藏之本,精之处也,其华在发,其充在骨…”就是肾主骨,藏精,精生髓。肾虚则骨枯、髓减,骨失所养变脆易骨折。腰为肾之府,则腰背疼痛,“腰脊不举”( 驼背、身长缩短 ),“足不能任身”( 腰膝酸软、不能久立 )。“肝者、罢极之本,魂之居也,其华在爪、其充在筋,以生血气……”就是肝藏血、主筋、爪为筋之余。肝肾同源,肝肾两虚,精血不能上充于脑或阴虚阳亢,则头晕目眩、耳鸣、目干畏光、视物不清等。

      治法:滋补肝肾、温阳健脾。


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      方药:无比山药丸加减:

      山药 20g、熟地 20g、山萸肉 15g、云苓20g、泽泻 10g、杜仲 15g、怀牛膝 15g、五味子15g、菟丝子 15g、肉苁蓉 15g、巴戟天 10g、赤石脂 10g、骨碎补 15g、补骨脂 15g、枸杞子20g、千年健 15g。

      方解:方中山药、熟地、山萸肉,滋补肝肾兼补脾胃为主药;杜仲、五味子、菟丝子、枸杞子增强滋补肝肾,肉苁蓉、巴戟天、赤石脂、骨碎补、补骨脂,温补肾阳、添精补髓。千年健,补肝肾、强筋骨,主治腰酸脚软,拘挛麻木,共为辅药;云苓健脾和中、宁心安神,协助山药健脾益肾的功能,泽泻利尿、渗湿、泄热,利水而不伤阴,在此方中以防熟地的滋腻和温补肾阳药物的太过,为佐药;牛膝既有补肝肾、强筋骨的作用,又有引药下行的作用为使药。

      加减:①若阴虚火旺证:出现急躁易怒,五心烦热,失眠多梦,面时烘热而汗出,潮热盗汗,头晕目眩,口干舌燥,舌红或绛,少苔或无苔,脉弦细或细数。分析:肝失调达,情志不随,气郁化火,火盛伤阴,阴虚火旺,而出现上述症状。主方加知母 15g、黄柏 15g、栀子 6g、郁金 15g、石决明 20g、勾藤 6g、菊花15g、生龙骨 15g、生牡蛎 15g,滋阴降火、平肝明目。

      ②若肾虚寒凝证:腰背冷痛、畏寒喜暖、遇寒加重、舌淡苔白或白腻,脉弱细或沉细。分析:腰为肾之府,督脉行于脊中,肾阳不足,失其温煦,寒邪凝滞,经脉痹阻而出现上述症状。在主方中加肉桂 10g,附片 10g、细辛 3g、仙茅10g、仙灵脾 10 g,去赤石脂 ( 因与肉桂相畏 ),以温补肾阳祛寒活络。

      ③若脾胃虚弱证:可出现食少便溏、面白无华、下肢无力、四肢不温。舌淡苔薄白、脉细。分析:脾气虚弱,脾运失健,生化无源。“脾者,仓禀之本,荣之足也,其华在唇四白,其充在肌……”为后天之本,脾主四肢故出现上述症状。以主方中加党参 15g、炙黄芪 30g、白术 15g、炙甘草 6g、升麻 6g、柴胡 10g,重用山药和云苓,健脾和胃,升举清阳。

      ④若气虚血瘀证:出现四肢痿软,麻木不仁,口唇青紫,四肢青筋暴露,有压痛点,舌淡有瘀斑或瘀点,脉涩或沉细。分析:气虚无力推动血行,“气为血之帅,血为气之母”,血液的运行靠气的推动。因此气虚,血的运行受阻成为瘀血,淤血内停,阻滞脉络,故出现上述症状。在主方中加党参 30g、炙黄芪 30g、补益元气,加鸡血藤 30g、当归 10g、川穹 15g、土鳖虫 10g、红花 10g、透骨草 15g,活血养血,通经活络。

      ⑤若湿热浸滛证:腰背酸痛、肢体沉重,喜凉怕热,身重面黄,胸痞闷,舌质红苔黄,脉滑数或濡数。分析:由于久居湿地,湿热蕴于四肢,浸滛筋脉,气血阻滞,故出现上述症状。故《( 下经》日,“骨痿者生于大热也。此湿热成痿,令人骨乏无力”。治疗在主方中加入苍术 15g、苡米 20g、炒黄柏 15 g、川牛膝 15g、卑解 15g、木瓜 15g 等清热祛湿之品。


      3 简述现代研究与体会


      骨质疏松症 ( 骨痿 ),不仅是一个医疗问题,也是一个严重的社会问题,西医对本病的病因尚不明了,已确定为各种因素综合作用的结果。其发生和发展很大程度上取决于遗传因素,后天环境因素的影响 (20-30% ),骨吸收增加,肠钙吸收障碍,降钙素分泌减少,骨形成降低,并对破骨细胞的抑制减弱,造成骨量丢失。女性从绝经期开始骨量丢失与雌性激素衰竭有关。雌激素用于骨质疏松症在西方已广泛应用,并且尼尔雌醇作为抗骨质疏松药物普遍应用于临床,动物实验证明有肯定疗效。

      从中医学角度许多学者,根据中医理论对骨痿实质,肾虚与骨质疏松症的关系开展临床或实验研究,均认为肾虚在骨质疏松症的发病中起主导作用。近年来许多学者,在中医药防治骨质疏松症方面,开始重视在补肾的基础上健脾养胃补益气血。实验证明,健脾方药与补肾方药在防治老年骨质疏松症中具有协同作用,二者合用效果显著。如独活寄生汤、无比山药丸等。

      又有许多学者,近年来注意到肝虚、肝郁与骨质疏松症有密切关系。因为肝藏血,肾藏精,肝肾同源,精血互生。有的学者研究发现绝经前后的许多妇女有明显的肝虚、肝郁症状。因“女子以肝为本”。

      血瘀与骨质疏松症的发生关系密切,是近年来国内外医学界对骨质疏松症病因病机研究的又一热点。人到中年以后脏腑逐渐亏虚,精血虚少,天葵竭,气血运行缓慢留滞为瘀血。血瘀是老年阶段多种疾病发生的一个重要因素。有的学者认为西医学中关于骨质疏松症发病机理学说 ( 如雌激素钙代谢失调、微损伤、衰老、细胞因素等学说 ),经过科学实验发现与中医学血瘀学说导致骨质疏松症的病机相吻合。从中医学角度看,血瘀在骨质疏松症的发生发展中起关键作用。治疗多在补肾、健脾或补益气血或补肝舒肝等基础上兼用活血化瘀法。

      关于辨证分型的研究,目前无统一的分型,查阅文献,归纳发现分型相对集中,依次是肾虚型 ( 肾阴虚、肾阳虚、阴阳两虚 )、脾虚、脾肾两虚、气血亏虚、肝肾阴虚、气滞血瘀等证型,多采用辨病与辩证相结合进行治疗。

      综上所述,临床上我们多以补益肝肾、温阳健脾为主,临证加减,治疗骨痿取得良好效果。


选自《中华中医药学会第十六届全国风湿病学术大会论文集》