《国医国药》 弘扬国粹
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◎ 陕西省西安市第五医院 王素芝 宋欣丽
骨质疏松症是由多种因素所致的全身骨量减少、骨组织的微结构破环、骨骼的脆性增加和容易发生骨折为主要特征的一种代谢性骨骼疾病。骨质疏松症可分为原发性及继发性两大类：原发性骨质疏松症，病因不明，主要包括绝经后、老年性或退行性骨质硫松症和特发性骨质疏松症。继发性骨质疏松症，病因较多，如多种慢性病 ( 肾衰竭、钙吸收不良综合征 ) 和各种药物 ( 长期应用高盐饮食及抗病药、含铝的抗酸剂、长期应用糖皮质激等 ) 所致的骨质疏松症。总之，已确定为多种因素综合作用的结果，其发生和发展很大程度上取决于遗传因素，后天环境因的影响 ( 占 20％ -30％ )。
中医经典医籍中无“骨质疏松”这一病名，根据其病因病机和临床表现，它与中医学中的，“骨枯”“骨极”、“骨痹”、“骨痿”和“骨蚀”等极为相似，其中定性、定位较明确的当属“骨痿”。
证见：腰脊不能伸举 (驼背 )，下肢痿弱，《素问 • 痿论》说：“肾主身之骨髓………肾气热，则腰脊不举、骨枯而髓减”，又说“有运行劳倦，逢大热而渴，渴则阳气内伐，内伐则热含于肾。肾者水脏也，今水不胜火，则骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”。故《下经》日：“骨痿者生于大热也。此温热成痿，令人骨乏无力。故治痿独取阳明”。这是在《内经》的基础上提出了骨痿是水不胜火，骨枯髓虚，湿热成痿”。《张氏医通》又提出：“骨痿不能起于床者，用金刚丸治疗”。
以上阐述了骨痿的临床表现有腰脊不举 ( 驼背 )，足不任身 ( 肢体无力 )。病机为骨髓失充，病位在肾，是因肾阴虚生内热 ( 肾气热 ) 而导致，提示治疗宜从肾着手。
《金匮要略中风历节病》载 :“味酸则伤筋，筋伤则缓，名日泄；咸则伤骨，骨伤则痿，名曰枯”。以过食酸咸之味损伤肝肾之语，提示骨痿的病因病机病位与肝肾相关。从而还可以看出，古典医籍文献未把骨痿从痹病中分开，与西医把骨质疏松症也列入风湿病范畴的思路是一致的。
现代中医研究骨质疏松 ( 骨痿 ) 症，几乎都是从肾人手，并取得了一定的成就。
1 病因病机
骨质疏松症 ( 骨痿 ) 病因病机主要在肝、脾、肾亏虚，气虚血瘀。湿邪凝聚或 湿热内蕴，骨失所养经脉运行不畅所致。
1.1 肝肾亏虚 先天禀赋不足或后天失养，加之年老体衰，脏腑脆弱，肾阳亏 虚，寒邪凝滞，经脉痹阻。肾虚日久不能主骨生髓，骨失髓养。肝藏血，肾藏精，肝肾阴虚，精血不能濡养筋骨。是导致本病的主要因素。
1.2 脾失健运 后天调养失调，脾运失职，化源匮乏，无以生髓养骨。
1.3 气虚血瘀 肾气不足，脾气虚弱，气虚则无力推动血液的运行，淤血痹阻，阻滞脉络，骨失所养，发为骨痿。
1.4 湿邪凝聚或湿热内蕴 久居湿地，湿邪凝聚或湿热内蕴，浸淫肢体筋脉，气血阻滞，筋骨失养，日久而致骨痿。由此可见，骨痿之病因病机为本虚标实，本虚为主，并非纯属于虚，不可忽视湿邪和瘀血的一面，但是在正虚的基础上产生的，有着不可分割的关联性。
2 辨证论治
本病病变在肝、脾、肾，性质属虚证，病理以肾虚，精血不足为主。但不是光属虚证也兼有血瘀，湿邪凝聚，湿热内蕴。临床分型以肝肾两虚为主，兼有阴虚火旺，气虚血瘀、脾肾阳虚等症。治疗以滋补肝肾、温阳健脾为主。
主要证型：肝肾两虚：起病缓慢，腰背部疼痛或驼背，或骨折，或骨痛，足跟痛。或腰膝酸软，不能久立。或肢体麻木，筋脉拘急，或筋惕内瞤，头晕目眩、耳鸣、目干畏光、视物不清。舌质红，白苔或少苔，脉弦细或细数。
分析：“肾者，主蛰封藏之本，精之处也，其华在发，其充在骨…”就是肾主骨，藏精，精生髓。肾虚则骨枯、髓减，骨失所养变脆易骨折。腰为肾之府，则腰背疼痛，“腰脊不举”( 驼背、身长缩短 )，“足不能任身”( 腰膝酸软、不能久立 )。“肝者、罢极之本，魂之居也，其华在爪、其充在筋，以生血气……”就是肝藏血、主筋、爪为筋之余。肝肾同源，肝肾两虚，精血不能上充于脑或阴虚阳亢，则头晕目眩、耳鸣、目干畏光、视物不清等。
治法：滋补肝肾、温阳健脾。
方药：无比山药丸加减：
山药 20g、熟地 20g、山萸肉 15g、云苓20g、泽泻 10g、杜仲 15g、怀牛膝 15g、五味子15g、菟丝子 15g、肉苁蓉 15g、巴戟天 10g、赤石脂 10g、骨碎补 15g、补骨脂 15g、枸杞子20g、千年健 15g。
方解：方中山药、熟地、山萸肉，滋补肝肾兼补脾胃为主药；杜仲、五味子、菟丝子、枸杞子增强滋补肝肾，肉苁蓉、巴戟天、赤石脂、骨碎补、补骨脂，温补肾阳、添精补髓。千年健，补肝肾、强筋骨，主治腰酸脚软，拘挛麻木，共为辅药；云苓健脾和中、宁心安神，协助山药健脾益肾的功能，泽泻利尿、渗湿、泄热，利水而不伤阴，在此方中以防熟地的滋腻和温补肾阳药物的太过，为佐药；牛膝既有补肝肾、强筋骨的作用，又有引药下行的作用为使药。
加减：①若阴虚火旺证：出现急躁易怒，五心烦热，失眠多梦，面时烘热而汗出，潮热盗汗，头晕目眩，口干舌燥，舌红或绛，少苔或无苔，脉弦细或细数。分析：肝失调达，情志不随，气郁化火，火盛伤阴，阴虚火旺，而出现上述症状。主方加知母 15g、黄柏 15g、栀子 6g、郁金 15g、石决明 20g、勾藤 6g、菊花15g、生龙骨 15g、生牡蛎 15g，滋阴降火、平肝明目。
②若肾虚寒凝证：腰背冷痛、畏寒喜暖、遇寒加重、舌淡苔白或白腻，脉弱细或沉细。分析：腰为肾之府，督脉行于脊中，肾阳不足，失其温煦，寒邪凝滞，经脉痹阻而出现上述症状。在主方中加肉桂 10g，附片 10g、细辛 3g、仙茅10g、仙灵脾 10 g，去赤石脂 ( 因与肉桂相畏 )，以温补肾阳祛寒活络。
③若脾胃虚弱证：可出现食少便溏、面白无华、下肢无力、四肢不温。舌淡苔薄白、脉细。分析：脾气虚弱，脾运失健，生化无源。“脾者，仓禀之本，荣之足也，其华在唇四白，其充在肌……”为后天之本，脾主四肢故出现上述症状。以主方中加党参 15g、炙黄芪 30g、白术 15g、炙甘草 6g、升麻 6g、柴胡 10g，重用山药和云苓，健脾和胃，升举清阳。
④若气虚血瘀证：出现四肢痿软，麻木不仁，口唇青紫，四肢青筋暴露，有压痛点，舌淡有瘀斑或瘀点，脉涩或沉细。分析：气虚无力推动血行，“气为血之帅，血为气之母”，血液的运行靠气的推动。因此气虚，血的运行受阻成为瘀血，淤血内停，阻滞脉络，故出现上述症状。在主方中加党参 30g、炙黄芪 30g、补益元气，加鸡血藤 30g、当归 10g、川穹 15g、土鳖虫 10g、红花 10g、透骨草 15g，活血养血，通经活络。
⑤若湿热浸滛证：腰背酸痛、肢体沉重，喜凉怕热，身重面黄，胸痞闷，舌质红苔黄，脉滑数或濡数。分析：由于久居湿地，湿热蕴于四肢，浸滛筋脉，气血阻滞，故出现上述症状。故《( 下经》日，“骨痿者生于大热也。此湿热成痿，令人骨乏无力”。治疗在主方中加入苍术 15g、苡米 20g、炒黄柏 15 g、川牛膝 15g、卑解 15g、木瓜 15g 等清热祛湿之品。
3 简述现代研究与体会
骨质疏松症 ( 骨痿 )，不仅是一个医疗问题，也是一个严重的社会问题，西医对本病的病因尚不明了，已确定为各种因素综合作用的结果。其发生和发展很大程度上取决于遗传因素，后天环境因素的影响 (20-30％ )，骨吸收增加，肠钙吸收障碍，降钙素分泌减少，骨形成降低，并对破骨细胞的抑制减弱，造成骨量丢失。女性从绝经期开始骨量丢失与雌性激素衰竭有关。雌激素用于骨质疏松症在西方已广泛应用，并且尼尔雌醇作为抗骨质疏松药物普遍应用于临床，动物实验证明有肯定疗效。
从中医学角度许多学者，根据中医理论对骨痿实质，肾虚与骨质疏松症的关系开展临床或实验研究，均认为肾虚在骨质疏松症的发病中起主导作用。近年来许多学者，在中医药防治骨质疏松症方面，开始重视在补肾的基础上健脾养胃补益气血。实验证明，健脾方药与补肾方药在防治老年骨质疏松症中具有协同作用，二者合用效果显著。如独活寄生汤、无比山药丸等。
又有许多学者，近年来注意到肝虚、肝郁与骨质疏松症有密切关系。因为肝藏血，肾藏精，肝肾同源，精血互生。有的学者研究发现绝经前后的许多妇女有明显的肝虚、肝郁症状。因“女子以肝为本”。
血瘀与骨质疏松症的发生关系密切，是近年来国内外医学界对骨质疏松症病因病机研究的又一热点。人到中年以后脏腑逐渐亏虚，精血虚少，天葵竭，气血运行缓慢留滞为瘀血。血瘀是老年阶段多种疾病发生的一个重要因素。有的学者认为西医学中关于骨质疏松症发病机理学说 ( 如雌激素钙代谢失调、微损伤、衰老、细胞因素等学说 )，经过科学实验发现与中医学血瘀学说导致骨质疏松症的病机相吻合。从中医学角度看，血瘀在骨质疏松症的发生发展中起关键作用。治疗多在补肾、健脾或补益气血或补肝舒肝等基础上兼用活血化瘀法。
关于辨证分型的研究，目前无统一的分型，查阅文献，归纳发现分型相对集中，依次是肾虚型 ( 肾阴虚、肾阳虚、阴阳两虚 )、脾虚、脾肾两虚、气血亏虚、肝肾阴虚、气滞血瘀等证型，多采用辨病与辩证相结合进行治疗。
综上所述，临床上我们多以补益肝肾、温阳健脾为主，临证加减，治疗骨痿取得良好效果。
选自《中华中医药学会第十六届全国风湿病学术大会论文集》
